D./Dª	D.N.I.:	
Profesor: 	
DEPARTAMENTO: 	
E.T.S. I. DE TELECOMUNICACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID	

SOLICITA:

Autorización para ausentarse durante el período que a continuación se indica

Motivo de la ausencia		
Lugar de destino		
Período	Inicio		Final		

Declara que queda garantizada la docencia que figura en su actual POD en los términos que se indican a continuación.

Asignatura		
Asignatura		

Valladolid a       de                            de 20….

El interesado

Fdo: _______________________

Vº. Bº.
EL DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO

Fdo.: